丙泊酚在院外多发伤患者紧急气管插管中的临床应用

2021-07-22 10:34:09 阅读:

[摘要] 目的 觀察丙泊酚在院外多发伤患者气管插管中的应用效果。 方法 回顾性分析2013年10月~2015年6月石家庄市急救中心194例院外出诊中急需气管插管的多发伤患者,按照麻醉方法不同分为三组。A组(65例)插管前给予丙泊酚静脉注射;B组(65例)插管前用2%盐酸利多卡因气管内表面麻醉;C组(64例)插管前给予地西泮静脉注射。记录插管准备时间、插管完成时间、咽部反射率、一次性插管成功率,以及用药前(T0)、插管时(T1)及插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)的心率(HR)及血压(DBP、SBP)的变化情况。 结果 与B组相比,A组插管准备时间及插管完成时间缩短,一次性插管成功率提高,差异有统计学意义(P < 0.05);与C组相比,A组插管准备时间及插管完成时间明显缩短,一次性插管成功率提高,插管后咽部反射率降低,差异有统计学意义(P < 0.05)。与T0时相比,T1时三组SBP、DBP、HR均下降,A组下降更为明显(P < 0.05);T2时三组SBP、DBP、HR明显增加,B组增加更为明显(P < 0.05)。 结论 丙泊酚静脉注射可明显缩短气管插管准备时间、插管时间,提高插管成功率。三种药物都能抑制气管插管时心血管反应,但丙泊酚抑制气管插管时血流动力学变化的效果更佳。

[关键词] 丙泊酚;利多卡因;地西泮;院外急救;气管插管

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2017)09(a)-0069-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of Propofol in emergency tracheal intubation of patients with multiple trauma outside the hospital. Methods 194 cases of patients with multiple trauma need emergency tracheal intubation outside the hospital in Shijiazhuang Emergency Center from October 2013 to June 2015 were analyzed retrospectively. According to the methods of anesthesia, patients were divided into three groups. 65 cases in group A were given intravenous injection of Propofol before intubation; 65 cases in group B were given 2% Lidocaine Hydrochloride intratracheal superficial anesthesia before intubation; 64 cases in group C were intravenous Diazepam before intubation. Intubation preparation time, intubation completion time, pharyngeal reflectivity, one-time intubation success rate were recorded. The heart rate (HR) and blood pressure [systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP)] at before drug use (T0), endotracheal intubation immediately (T1), 1 min after intubation (T2), 3 min after intubation (T3), 5 min after intubation (T4) were observed. Results Compared with group B, the intubation preparation time, intubation completion time were shorter and the one-time intubation success rate was higher in group A (P < 0.05). Compared with group C, the intubation preparation time, intubation completion time were shorter, the one-time intubation success rate was higher, and the pharyngeal reflectivity was lower in group A (P < 0.05). Compared with T0, in the three groups at T1 the HR, SBP and DBP decreased, and in group A the decreasing was significant (P < 0.05); at T2 the HR, SBP and DBP of the three groups increased, and in group B the increasing was significant (P < 0.05). Conclusion Propofol intravenous injection can obviously shorten the intubation preparation time and intubation completion time, improve the success rate of intubation. Three kinds of drugs can suppress the cardiovascular response to tracheal intubation, but the effect of Propofol inhibits the changes of hemodynamic during endotracheal intubation is better.

[Key words] Propofol; Lidocaine; Diazepam; Pre-hospital emergency; Endotracheal intubation.

随着社会经济的进步,城市建设和交通得到了高速发展,创伤呈不断增多之势,在我国已成为青壮年第1位死因,在造成人类总死亡的众多原因中位列前三[1]。创伤中以多发伤发生率最高。多发伤是指在同一机械因素作用下,机体同时或相继遭受两处或两处以上解剖部位或其中的脏器损伤,其中至少一处损伤可危及生命。多发伤患者的病情较重,常常存在多个组织、脏器损伤,死亡率较高。多发伤患者早期低氧血症发生率可高达90%,紧急气道管理是抢救成功的关键环节之一[2]。紧急气管插管有利于充分吸痰,保证气道通畅,纠正低氧状态,为后续治疗赢得时间。院外多发伤救治中现场气管插管无疑是最理想的选择。本研究对比利多卡因、丙泊酚、地西泮应用于院外多发伤患者紧急气管插管时的效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月~2015年6月石家庄市急救中心院前出诊患者194例,均为在现场急救中需急诊气管插管的多发伤患者,其中,男127例,女67例;平均(33±14)岁;高处坠落损伤25例,刀砍损伤36例,跌倒损伤4例,交通事故损伤129例;损伤>2处者107例,≤2处者87例,其中,胸腹损伤34例,脊柱骨盆四肢损伤46例,颅脑损伤114例,合并休克156例;体重32~95 kg。按出诊先后顺序随机分为三组,A组65例,B组65例,C组64例。三组在年龄、体重及性别方面比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。见表1。

1.2 方法

全部多发伤患者首先清除口腔分泌物及异物,面罩加压给氧,插管前尽量使氧饱和度达到90%以上。给予止血、固定及抗休克等治疗后予以气管插管。

1.2.1 A组 用丙泊酚(商品名:静安,制药公司:Fresenius Kabi Deutschland GmbHD-61346 Bad Homburg v.d.H. Gemany)1.5~2 mg/kg(注药速度2 mg/s)缓慢静脉注射,达到镇静效果后立即予以气管插管。

1.2.2 B 组 患者平卧,操作者位于患者头端,采用2%盐酸利多卡因注射液(河北天成药业股份有限公司,国药准字H13022313)进行咽喉黏膜表面喷雾麻醉,共喷3次。首先對舌背的后半部分及软腭处喷雾麻醉,然后间隔1~2 min后,让患者张开口腔,意识不清者可协助撑开口腔,对咽喉部位喷雾麻醉,最后间隔1~2 min后,以压舌板轻轻提起患者舌根部,对准喉头,待吸气时进行喷雾麻醉。盐酸利多卡因注射液应用总量为3~5 mL。咽喉黏膜表面喷雾麻醉完成1~2 min后再进行气管插管,如仍有咳呛、恶心或声门活跃等反应,可再次追加盐酸利多卡因注射液。

1.2.3 C组 采用地西泮注射液(商品名:地西泮,天津金耀氨基酸有限公司,国药准字H12020957)10~20 mg缓慢静脉注射,注药速度为5 mg/min,达到镇静效果后立即予以气管插管。

1.2.4 其他 插管途径均采用弯喉镜片经口明示气管插管,插管深度为21~23 cm。所有患者均由同等熟练程度的院外出诊医师与护士协同配合进行,一旦患者达到镇静效果后护士立即使用Sellick方法,避免胃内容物的反流。全程持续监测心电波形及SpO2。

1.3 观察指标

观察比较三组插管情况,包括插管准备时间、插管完成时间、咽部反射情况及一次性插管成功情况;分别记录三组患者在用药前(T0)、插管时(T1)及插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)的心率(HR)及血压[舒张压(DBP)、收缩压(SBP)]变化情况;记录插管后出现呛咳、恶心呕吐等咽部反射例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,同组间不同时间点的比较采用重复测量的方差分析;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组插管情况比较

与B组比较,A组插管准备时间、完成时间较短,一次性插管成功率较高(P < 0.05),两组咽部反射率差异无统计学意义(P > 0.05);与C组比较,A组插管准备时间、完成时间较短,一次插管成功率较高,咽部反射率较低,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。

2.2 三组插管前后血压、心率变化比较

A组患者T1时间点SBP、DBP及HR均明显低于T0时点(P < 0.05),B、C组变化不明显(P > 0.05);三组T2~T3时间点SBP、DBP及HR均明显高于T1时点(P < 0.05);与B、C组比较,A组T1~T3时间点SBP、DBP及HR均较低,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。

3 讨论

目前创伤是世界范围内普遍存在的健康问题,给国家、社会、家庭带来沉重的心理及经济负担,有效的院外急救治疗是正式治疗的前奏,同时也是提高患者存活率的关键[3]。多发伤急救的最佳目标是在最短的时间内达到最好的救治效果[4]。多发伤患者多存在严重的低氧血症,临床上呼吸困难、缺氧征象较明显,易于发现,但也有临床缺氧征象不明显、仅有躁动不安者,如不注意低氧血症,给予强止痛剂,患者会发生呼吸停止[5]。如何快速有效的气管插管,是每一名急救医师常要考虑的问题。

本研究选择三种临床常用药物:丙泊酚、利多卡因、地西泮,观察对比其在院外气管插管中的应用效果。丙泊酚(2,6-双异丙基苯酚)具有麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善、术后恶心呕吐发生率低等优点,还具有一定的镇痛功效[6]。有研究表明,使用丙泊酚能够有效增加氧离子传导,激活GABA受体,在起到催眠、镇静效果的同时能对脊髓、海马和下丘脑神经元的活动产生抑制作用,并能降低颅内压,升高脑氧分压,起到更好的脑保护效果[7-8]。利多卡因是目前应用最多的局部麻醉药之一,具有起效快、作用强、穿透力强和安全范围较大等特点[9]。利多卡因咽喉和气管内表面麻醉能抑制气管插管时的交感神经反射,减少伤害性刺激的产生和传入,从根本上抑制肾上腺髓质的反应,减轻了气管插管引起的应激反应[10-12]。但是利多卡因在气管黏膜中吸收比较慢,如采用4%利多卡因实施喷喉,起效时间为5 min内,抵达峰值水平为8 min内,时效可维持15~30 min[13]。地西泮为苯二氮类,具有镇静催眠的作用,为中枢神经抑制药,可引起中枢神经系统不同部位的抑制,用于精神紧张、焦虑不安、抑郁、恐惧、失眠等神经官能症、肌肉痉挛及顽固性癫痫等,还可以抑制脊髓神经,放松肌肉。静脉注射地西泮后,可疏松紧张的肌肉,扩张血管,缓解患者紧张情绪,从而有利于气管插管的顺利进行[14]。

本研究通过回顾分析发现,静脉注射丙泊酚镇静后,患者心率及血压均有所下降,这与其具有抑制交感神经兴奋的作用有关,可降低血压,减慢心率[15],缓解因气管插管刺激而导致的心率和血压上升。此外,丙泊酚在缩短气管插管准备时间与完成时间、提高一次插管成功率发面优势突出,但在减少咽部反射方面与应用盐酸利多卡因注射液组相比未见明显优势。有研究表明丙泊酚和利多卡因二者均可降低咽部反射[16]。C组在静脉注射地西泮后,患者心率及血压有所下降,但不如A组显著,咽反射例数与A、B组相比明显增多。另外,A组和C组在静脉注射药物时均有患者出现了注射部位疼痛的不良反应。有报道显示,成年人麻醉诱导过程中注射疼痛发生率为28%~90%,儿童丙泊酚注射疼痛发生率为28%~85%[17-18]。有研究显示,选择较大血管和较慢的注射速度可使注射疼痛发生率减少、强度降低[19-20]。此外,临床中常有应用丙泊酚与利多卡因后发生严重不良反应的报道[21-26],故应用时要引起重视。利多卡因表面麻醉操作略显复杂,用时较长,操作设备在救护车上放置不方便,使其在院外使用存在很大局限性。

綜上所述,在院前多发伤患者紧急气管插管中应用丙泊酚临床效果显著,镇静效果明显,起效快,一次性成功插管率高,相对安全,使用方便,不良反应发生率低,值得在院外急救推广。

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(收稿日期:2017-03-03 本文编辑:程 铭)

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